病気やケガをしたとき
家族療養費
被扶養者（家族）が病気やケガをしたときは、被保険者と同じように健康保険を扱っている医療機関に健康保険証を提示すれば必要な医療が治るまで受けられます。これを家族療養費といいます。
当健保の付加給付
家族療養付加金（家族）
病院の窓口で支払った医療費（1ケ月。1件ごと。高額療養費および入院時食事療養費の標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額。（1,000円未満切り捨て）
（例） 27,480円 － 25,000円＝ 2,480円 支給額は2,000円（1,000円未満切り捨て）
入院時の高額療養費の現物給付
あらかじめ健康保険組合に、「健康保険限度額適用認定申請書」により所得区分の認定申請を行い、「限度額適用認定証」の交付を受け、支払い時にそれを提示すると、1医療機関ごとの窓口での支払額の上限が法定の自己負担額となります。（一般の方の場合80,100+α）
なお、付加給付制度がありますので、そこで定める自己負担限度額（07年4月現在25,000円）を超える分については、後日払い戻されます。
- 健康保険限度額適用認定申請書（被保険者記入）
高額医療費資金貸付制度
長期の入院等で多額の自己負担金を窓口で支払った場合、保険給付の範囲内で1月1件につき80,100円+（総医療費－267,000円） ×1%）を超えた額が後日、高額療養費として健保組合から支給されますが、診療月から高額療養費の支給まで最短でも3ケ月かかります。そこで、当座の医療費の支払いに充てる資金を健保組合が無利子で一時貸し付ける制度です。
- 利用資格
- 高額療養費が支給される見込みの被保険者および被扶養者
- 貸付額
- 高額医療費支給見込額の8割相当額
- 返済方法
- 後日、高額療養費支給時に精算
| 例 | 被扶養者の入院の場合（総医療費 500,000円）の場合 150,000円（窓口負担）- { 80,100円 + （500,000円 - 267,000円）×1%}＝67,570円 （高額療養費） 67,570円（高額療養費）×80%＝54,000円 高額療養費貸付額 （1,000円未満切捨） |
|---|
- 高額医療費資金貸付申込書（被保険者記入）
- 保険診療対象点数証明書（病院で証明して貰う）
保険外併用療養費
大学病院など高度の医療を提供すると認められた医療機関で医療を受けたときは、特別なサービスの部分（評価療養・選定療養）は患者の自費となりますが、入院料などの基礎部分は、健康保険で保険外併用療養費として現物給付されます。
保険外併用療養費の対象
- 特別の病室（特別療養環境室）
- 歯の治療で特別の材料を使ったとき（前歯部への金合金等の使用）
- 200床以上の紹介なしの初診、予約診療、時間外診療
- 先進医療
- インプラント義歯
- 顎関節症の外科的治療
- 重症肥満の外科的治療
- 人工内耳
- 補助人工心臓療法
- その他
第二家族療養費
| 療養費の支給対象のもの | 歩行補助器、翻足矯正器、コルセット・サポーター、輸血代、義眼、義手・義足、治療用眼鏡等 |
|---|---|
| 療養費の支給対象外のもの | 松葉杖、一般的近視用眼鏡等、補聴器、脱腸帯、人工肛門、吸入器 |
はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき
はり、きゅうは古くから行われている治療ですが、健康保険では、神経痛、リュウマチ、五十肩、頚腕症候群、頚椎捻挫後遺症などで慢性的な痛がある場合に限って認められています。しかし、これらの病気で、はり、きゅうの治療を受けたからすべて認められるというのではなく、支給要件に合い、その必要性を保険者が認めた場合に限って療養費が支給されます。通常のマッサージは保険医療機関で療養の給付として行われますが、保険医療機関以外で行うマッサージ（あんま、指圧）師による施術は、麻痺関節運動の障害等で担当医が治療上その効果が出ると判断し、保険者が認めた場合に限って療養費が支給されます。
| 医療の内容 | 支給要件 | 提出書類および添付書類等 | 支給額 |
|---|---|---|---|
| 自費で治療を受けたとき |
やむを得ない事情のあるとき
※保険医が近くにいるのに非保険医にかかったようなときは支給されない。 |
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保険診療内で本人・家族、入院・外来ともに7割 |
| コルセットなど 治療用装具代 |
治療上必要があると認められてコルセット、義足等を装着したとき | 「療養費支給申請書」に医師の証明書（同意書）と領収書（原紙）を添付 | |
| 治療用眼鏡等の製作代 | 小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ（以下「治療用眼鏡等」という）の作成費用を給付。対象年齢は9歳未満。一般的な近視などに用いる眼鏡やアイパッチ、フレネル膜プリズムは対象外。 |
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| はり、きゅう、マッサージ | 保険医の同意と傷病名があって健康保険組合が認めた場合に限ります。 |
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| 海外で診療を受けた場合 | 被保険者又はその家族が海外に在職中又は旅行中に負傷したり疾病にかかった場合の費用については、国内における保険診療の範囲内で償還されます。 |
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家族高額療養費・合算高額療養費
高額療養費（家族高額療養費）
高額療養費は、療養に伴う患者の負担が高額になる場合に、家計に与えうる影響を考慮して、医療費の自己負担額が、国の定めた自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として還付されます。なお、外来薬剤負担は高額療養費の対象になりますが、入院時の食事療養に要する標準負担額や差額ベットは対象外です。
※自己負担限度額は上位所得者（標準報酬月額53万円以上）と一般（標準報酬月額53万円未満）および低所得者（市町村民税非課税）に区分されています。
| 上位所得者 | 150,000円 + （医療費 － 500,000円） ×1% |
|---|---|
| 一般 | 80,100円 + （医療費 － 267,000円） × 1% |
| 低所得者 （住民税非課税者） |
35,400円 |
当健保の付加給付
一部負担還元金（本人）
病院の窓口で支払った医療費（1ケ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養費の標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額（1,000円未満切り捨て）
（例） 75,400円 － 25,000円 ＝ 50,400円 支給額は50,000円（1,000円未満切り捨て）
家族療養付加金（家族）
病院の窓口で支払った医療費（1ケ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養費の標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額。（1,000円未満切り捨て）
（例） 27,480円 － 25,000円 ＝ 2,480円 支給額は2,000円（1,000円未満切り捨て）
合算高額療養費
同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上になったときは、合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が還付されます。
当健保の付加給付
合算高額療養付加金（本人・家族）
合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額（合算高額療養費は除く）から被保険者またはその被扶養者1人につきそれぞれ25,000円を控除した額（1,000円未満切り捨て）
（例） 82,500円 － （25,000円 × 2人） ＝ 32,500円 支給額は32,000円（1,000円未満切り捨て）
多数該当世帯の負担軽減措置
同一世帯内で1年（12ケ月）に自己負担額が4回以上高額になったとき、4回目からの自己負担限度額は一般は44,400円（低所得者は24,600円）上位所得者は83,400円になります。
高額介護合算療養費について
平成20年度より医療保険および介護保険の自己負担を軽減するためにこの制度が設けられました。 被保険者とその被扶養者について、年間（8月～翌7月末日）の合計額のうち、自己負担限度額（※）を超えた分について医療保険と介護保険で按分計算し医療保険（OKI健保）からは高額介護合算療養費、介護保険（各市町村）からは高額医療合算介護サ－ビス費が支給されます。なお、支給の申請は、介護保険の自己負担額の証明を添えて医療保険者（OKI健保）に行ってください。
（※）入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
特定疾病に係る特例
長期にわたり高額医療費のかかる疾病（血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）については療養が行われていれば、この療養にかかる自己負担額については、10,000円を超えた額が高額療養費として現物給付化して支給されます。この場合、患者の自己負担は10,000円を限度として負担すればよいことになります。
※10,000円の自己負担が公費で負担されるときは窓口での負担はありません。
手続き
健康保険組合に申し出て「特定疾病療養受領証」の交付を受けてください。
在宅医療が受けられるとき
在宅療養を支援するために、訪問看護制度があります。
- 訪問看護の対象者は、病状が安定した状態にあり居宅で看護婦などの療養上の世話や診療の補助を必要とすると医師が認めた患者で
- 働き盛りで脳卒中などに倒れ、寝たきり状態にある人
- 難病患者の方で自宅で暮らしたいと希望する人
- がんにかかった方で自宅で最後を迎えたいと希望する人
家族訪問看護療養費
被扶養者の場合は、家族訪問看護療養費としてかかった費用の7割が健保組合から訪問看護ステーションに支払われます。
利用方法
患者や家族がかかりつけの医師に申し込み、その医師が最寄りの訪問看護ステーションに指示します。その指示書をもらい、直接、指示された訪問看護ステーションに申し込むことにより、訪問看護が受けられます。
当健保の付加給付
家族訪問看護療養付加金
看護療養費が支給される場合に、1ヶ月の自己負担額の合計額（高額療養費は除く）から20,000円を差し引いた額（1,000円未満不支給、1,000円未満切り捨て）が支給されます。
入院時食事療養費
入院時の食事療養費については、「療養の給付」から切り離され、「入院時食事療養費」という個別の給付になっています。入院時の食事療養費の額は、入院時の食事にかかった費用のうち、入院患者の食事療養標準負担額1食260円を超えた額が健康保険組合から支給されます。（現物給付）
なお、食事療養標準負担額は被保険者、被扶養者とも同額負担で、高額療養費、付加給付（一部負担還元金・家族療養付加金）の対象にはなりません。
| 70歳未満の人 | |
|---|---|
| 一般 | 260円 |
| 低所得者 | 210円（91日目以降は160円） |
| 70歳以上75歳未満の人 | |
| 一般 | 260円 |
| 低所得 II | 210円（91日目以降は160円） |
| 低所得 I | 100円 |
※低所得者・低所得II とは、市（区）町村民税非課税者等の被保険者とその家族をいいます。低所得I とは、必要経費等を控除した所得が0円の被保険者とその家族をいいます。
生活療養標準負担額
70歳以上75歳未満の本人・家族が、療養病床（慢性病の人が長期入院する病床）に入院したときの生活療養の費用（食費と居住費）も、健康保険から入院時生活療養費として給付されますが、食費（食材料費+調理コスト相当額）と居住費（光熱水費相当額）を生活療養標準負担額として、医療費の一部負担金（自己負担分）とは別に負担します。
なお、難病や脊髄損傷の患者など入院医療の必要性が高い人は、療養病床に入院しても、生活療養標準負担額の負担は必要なく、食事療養標準負担額の負担で済みます。
※平成20年4月からは、65歳以上70歳未満の療養病床入院患者についても、同じ取扱いになります。
負担額
- 食費（食材料費+調理コスト相当）約4.2万円
- 居住費（光熱費相当）1.0万円
家族移送費
病気けがのため、入院や転院をしなければならないとき歩行することが著しく困難な場合等であれば、医師の指示で自動車などを利用して移送された場合家族移送費が現金給付として支給されます。
支給要件
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 患者が療養の病気やけがにより移動が困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
※上記、3項目を健康保険組合が認めたときに限られています。したがって、通院など一時的、緊急的と認められない場合は支給の対象とはなりません。
支給金額
支給される額は、もっとも経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）です。基準内であれば、家族移送費として全額支給されます。
※支給の対象になる費用は、最も経済的な交通機関の運賃、医師などの付添人については、医師が医学的に判断した場合に限り、原則として一人分の交通費が算定されます。
※この移送費の支給を受けるには、事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認が必要です。
支給をうける手続
「移送費支給申請書」にかかった費用の領収書を添えて健康保険組合に提出してください。
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